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Montag, 30. Dezember 2013

w. 66 - fieberhafter Infekt

Sie werden mit dem RTW zu einer 66-jährigen Patientin gerufen, welche seit einigen Tagen unter einem fieberhaften Infekt leidet. Seit gestern klagt sie über zunehmende Übelkeit bis zum Erbrechen. Durch hausärztliche Behandlung wurde sie bisher mit Antibiotika (Ofloxacin 2 x 200 mg) versorgt. Sie finden die Patientin wach, orientiert in vermindertem Allgemeinzustand vor. Neben der hausärztlichen Verordnung finden Sie ebenso zwei Tage alte Laborwerte aus der Praxis des HA.

Wie gehen Sie weiter vor, was ist für Sie von Interesse....?

Wir freuen uns auf Eure Kommentare...

Kommentare:

  1. Weitere Infos zur Patientin:

    HF 90, RR 118/60, AF 19, Temp. 39.3, SpO2 94 (Raumluft)

    So, die Vitalwerte habt Ihr erhoben. Was sind Eure nächsten Maßnahmen...?

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  2. Im Rahmen der Anamneseerhebung erkunden Sie eine bekannte Hypertonie sowie chron. Herzinsuffizienz. Der Laborbericht den Sie vorgefunden hat ergibt u. a. folgende Werte:
    Ery 4,2 mio
    Leuko 12.500
    Thrombo 275.00
    Hb 14
    HK42 %
    Na 142
    Cl 102
    Mg 0,50
    Ka 3,3
    CRP 43

    Wie bewertet Ihr das Labor, was hab Ihr für Arbeitsdiagnosen, welche weiteren Maßnahmen ergreift Ihr???

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    1. Wie ist die aktuelle Medikation? Wurde ausreichend Flüssigkeit aufgenommen und ausgeschieden? Des weiteren würde ich neben Bauch und Magen v.a. die Lunge auskultieren wollen. Hat die Pat. Schmerzen, Auswurf? Wegen der Leukozytose und dem hohen CRP würde ich auf eine bakterielle Infektion tippen. Blutkulturen abnehmen und bestimmen. Antibiose weiterführen bzw. Umstellen auf ein anderes Breitbandantibiotikum. Gegen die Übelkeit Vomex Kurzinfusion. Wenn keine Besserung innerhalb der nächsten 12-24h oder gar eine Verschlechterung eintritt sofortige Einweisung ins Krankenhaus. Wegen des niedrigen Mg Spiegels würde ich Magnesiumtabletten verordnen (evtl. wg. Antibiotikum?? )

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    2. Ups, ist ja mit dem RTW, dann würde ich die Patientin zur weiteren Infektionsdiagnostik mit ins Krankenhaus nehmen. Habe alles mit dem Handy gemacht, war mir zu umständlich jedesmal bis nach oben zu skrollen. *g*

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    3. Das passt schon... Ziel ist ja, auch mal bei den nichtärztlichen Kolleginnen und Kollegen in die Tiefe zu gehen und auf Pitfalls auch bei "unspektakulären" Einsätzen hinzuarbeiten.

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  3. Die ersten Laborabweichungen sind erkannt, u. a. auch die Infektzeichen. Der NA ist inzwischen auch eingetroffen. Was unternehmen Sie gegen die Übelkeit? Volumen? Wenn ja, was und wieviel? Arbeitsdiagnosen?

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    1. Ok.. Nun habe ich das Vomex überlesen. Also der Punkt Behandlung Übelkeit ist angegangen...

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    2. Gegen die Übelkeit würde ich Vomex verabreichen. Da die Pat. wg. ihres Zustandes wahrscheinlich nicht ausreichend Flüssigkeit zu sich genommen hat, würde ich 500ml einer kristalloiden Infusion i.v. über einen Zeitraum von 1h applizieren (Keine kolloidalen Ersatzmittel!!). Der RR sollte fortwährend und in kurzfristigen Intervallen kontrolliert, die RR Medikation pausiert werden. Sollte der RR weiter sinken, muss über weitere Volumengabe nachgedacht werden und notfalls auch über Katecholamine wobei wir dann wieder eher im klinischen Bereich wären. Initial niedrig dosiert könnte man auch eine O2 Therapie einleiten. Als Klinik würde ich unbedingt eine Klinik der Maximalversorgung anfahren um ggf. einer sich entwickelnden Sepsis adäquat entgegenwirken zu können. Kleinere Häuser tun sich hier oftmals schwer bzw. haben nur sehr begrenzte Möglichkeiten ein so komplexes Krankheitsbild wie eine Sepsis zu behandeln. U.U. würde man dann eine mögliche spätere Weiterverlegung u. somit auch eine erneute Streßbeslastung für den Pat. vermeiden.

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  4. So... die erste Arbeitsdiagnose (Sepsis) haben wir. Gegen die Übelkeit wurde Vomex verabreicht. 500 ml Kristalloid langsam tropfend (über 1 h) ist angeschlossen. Wir transportieren die Patientin in die Klinik. Ca. 5 Minuten nach Transportbeginn verdreht die Patientin die Augen und wird Bewusstlos, auf dem Monitor sehen Sie ein VT ähnliches Bild mit "schraubenförmigen" Linien um die isoelektrische Linie. Um welche Rhythmusstörung handelt es sich am ehesten? Was unternehmen Sie, welches Medikament ist gefragt?

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    1. Vermutlich handelt es sich um eine torsade de points tachykardie. Wenn sie pulslos ist (da Pat. bewusstlos gehe ich mal davon aus) wird umgehend die Reanimation eingeleitet und schnellstmöglich synchronisiert defibrilliert. Insofern auf dem RTW vorhanden, 2g Magnesium langsam i.v. als Bolus applizieren (mg war in den 2 Tage alten Laborwerten auch sehr niedrig). Bei anhaltenden T.d.P. evtl. Magnesiumdauerinfusion. Ebenfalls könnte auch Ajmalin noch in Betracht kommen. Sollte die Pat. kurzfristig wieder das Bewusstsein erlangen, würde ich dies zunächst tolerieren, für die andere Möglichkeit würde ich jetzt die Pat. analgosedieren und Intubieren. An der Klinikwahl ändert sich nichts, falls noch nicht geschehen, würde ich die Patientin spätestens jetzt als Intensivpflichtig mit Beatmungsmöglichkeit voranmelden (bzw. für den Schockraum).

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    2. Neben den bereits genannten Diagnosen wäre meine nächste Arbeitsverdachtsdiagnose also T.d.p. bei Elektrolytverschiebung v.a. hypomagnesiämie und Sepsis.

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  5. Perfekt... dann mal zum Abschluss dieses Fallbeispieles:

    Sepsis wurde richtig erkannt (fiebern. Infekt, Leukozytose, CRP erb., Tachycardie). Vermutlich auch Hypotonie, da bei einem bek. Hypertonus i. d. Regel von höheren RR Werten ausgegangen werden kann (erfragen!).
    Das Mg sowie das K waren im Labor zu niedrig (Mg 0,65-1,05 / K 3,5-4,5 je nach Labor). Die Hypokaliämie kann durch ein zu niedriges Mg hervorgerufen werden, da dies für die K Rückresorption in der Niere mit verantwortlich ist.
    Nach der Anamneseerhebung und Grundversorgung wurde ein i.V.-Zugang gelegt und ein Kristalloid verabreicht. Keine 0,9 % NaCl; dies führt zur weiteren Verdünnung und somit zum weiteren Sinken des Mg und K - also lieber RL oder andere VE welche K ersetzen. Bei V. a. Sepsis mit Tachycardie und Hypotonie darf die Volumengabe ruhig zügig erfolgen. Kommt es zur weiteren Verschlechterung sind Katecholamine (Noradrenalin) angeraten. Zur Behandlung der Übelkeit wurde Vomex verabreicht; welches vermutlich für die TdP verantwortlich war. Bei bestehender Vorbelastung für ein Long QT Syndrom (weibl., Herzinsuffizienz, Ofloxacin) war dies vermutlich der Tropfen auf den heißen Stein, da auch Vomex ein Long QT Syndrom verursachen oder verschlimmern und somit zu TdP führen kann.
    Folgerichtig wurde zur Behandlung der TdP Magnesium (2 g Bolus) eingesetzt. Mg erhöht die Erregungsschwelle ohne dass die Zeit der Depolarisation (Erregungsfortleitung) reduziert wird und führt somit zur Stabilisierung. Natürlich müssen parallel mechanische Reanimationsmaßnahmen, imcl. Elektrotherapie ergriffen werden.
    Dieses Beispiel zeigt, wie schnell ein scheinbar "unscheinbares" Meldebild aus dem Ruder laufen kann und an was bei einer Medikamententherapie, und sei es nur ein Antiemetika, gedacht werden sollte. Der Verdacht einer Sepsis sollte grundsätzlich als Notfall (gleich einem Herzinfarkt oder Schlaganfall) eingestuft werden. Jede Stunde der verzögerten Therapie bzw. aggressiven Antibiose geht mit einer ca. 10 % erhöhten Mortalität einher welche bei der schweren Sepsis in verschiedenen Studien zwischen 28 % und 50 % angegeben wird.

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