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Mittwoch, 8. Januar 2014

männl. 64 - Gesichtsverbrennung bei Verpuffung

Sie werden mit Ihrem ITH in eine Kreisklinik gerufen um einen 64-jährigen Patienten mit einer Verbrennung des Gesichtes und Halsbereiches in ein Verbrennungszentrum zu verlegen. Der COPD Patient hatte bei bestehender O2 Gabe über Nasensonde eine Zigarette geraucht was zur verpuffungsartigen Stichflamme geführt hatte.

Sie finden den Patienten intubiert und beatmet vor: 7.0 ETT, 23 cm, ca. 2 cm oberhalb der Carina im Rö-Thorax. Er ist mit 120 mg/h Propofol sediert und hat 10 mg Morphium erhalten. Die Beatmungsparameter finden Sie wie folgt vor: 450 Vte, 16 AF, 75 %, 5 PEEP. 

Der Flug in das Verbrennungszentrum dauert ca. 40 Minuten. Etwa 10 Minuten nach dem Start erkennen Sie am Beatmungsgerät einen "low pressure" Alarm.

Mit was außer der Gesichtsverbrennung ist bei diesem Patienten zu rechnen? Wie gehen Sie in Bezug auf den Alarm des Beatmungsgerätes vor?

Kommentare:

  1. Neben den Brandverletzungen könnte noch zusätzlich ein Inhalationstrauma auftreten und natürlich eine Schwellung der Schleimhäute in den Atemwegen. Dem wurde wohl, zunächst ausreichend, mit der Intubation vorgebeugt. Welche Medikation außer Narkose hat der Pat. erhalten? Kortikoide? Was den Druckverlust angeht würde ich nun zunächst die Tubuslage, alle Verbindungen und Kupplungen der Beatmungsschläuche sowie am Respirator selbst überprüfen. Und natürlich die Schläuche selbst. Die Beatmung selbst sollte wohl, allein schon aufgrund fortgeschrittener COPD, lungenprotektiv erfolgen. Wie sind die anderen Werte (BGA?, SpO2, RR, HF?)

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  2. Inhalationstrauma - perfekt!

    Die Beatmung befindet sich mit 6,42 ml/kg/KG (bei durchschn. 70 KG Pat.) im Rahmen eines lungenprotektiven Vte. Auf Grund der COPD sollte aber auch auf das I:E geachtet und die Expirationszeit evtl. verlängert werden (z. B. I:E von 1:4).

    Die bei Übernahme vorherrschende SpO2 lag bei ca. 96 %; diese sinkt im Rahmen des beschriebenen Zwischenfalls auf unter 80 %, die etCO2 fällt rapide auf unter 5 %.
    Wie im obigen Kommentar richtig genannt, sollte sofort mit der Suche nach der Ursache begonnen werden. Hilfreich ist hier das Mnemonik DOPE

    D = Displacement
    O = Obstruction
    P = Pneumothorax
    E = Esophageal tube

    Alle der genannten Punkte wurden geprüft, eine Ursache nicht gefunden. Der Zustand verschlechtert sich weiter. Welche Ursache könnte bei genannter Diagnose und Unfallhergang noch vorliegen?

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    1. ...außerdem fällt auf, dass sich das Abdomen bläht...

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    2. Fällt etwas beim Auskultieren und/oder Palpieren auf? Genauer gesagt was höre/spüre ich wenn ich es überprüfe?

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  3. Bilateral kaum Atemgeräusch wahrnehmbar...

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  4. Da alle anderen Ursachen bereits ausgeschlossen wurden, evtl. Verbrennung der Atemwege mit Riss der Trachea dadurch bedingt akuter CO2 Abfall, Raumforderung Abdomen etc. .

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  5. Man kann die Kommis leider nicht bearbeiten. DD also Trachealruptur mit Mediastinalemphysem.

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  6. Richtig erkannt; es kam zum Einriss der Trachea. Welcher Rettungsversuch könnte unternommen werden?

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  7. Da im RTH sicher keine weitergehende Diagnostik und Behandlung möglich ist, würde ich eine Koniotomie durchführen.

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    1. Behebt eine Koniotomie das Problem einer lazerierten Trachealwand?

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  8. Nein aber evtl. (so meine Hoffnung) liegt das akute Problem höher.
    Ich muss ja akut den Pat. adäquat beatmen können. Eine größere chirurgische intervention ist auf dem RTH nicht möglich. Die andere Möglichkeit wäre m.E. das nächste Krankenhaus anzufliegen und dort zu stabilisieren.

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  9. Man könnte evtl. auch versuchen den Tubus vorsichtig weiter vorzuschieben und dann nur 1 Lunge die dann aber dafür adäquat zu beatmen. Im Krankenhaus gibt es dann weitere Möglichkeiten. Also präklinisch würde mir nur die Koniotomie oder die einseitige Beatmung durch Vorschieben des ETT einfallen. Wobei das natürlich auch wieder mit Gefahren verbunden ist und man das mit dementsprechender Sorgfalt tun sollte. Bin sehr gespannt wie oder was noch als Maßnahmen vorgeschlagen wird.

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  10. Bei beschriebenem Patienten kam es auf Grund der thermischen Einwirkung zu einer Lazeration der Trachea mit Beteiligung des Ösophagus. Der Tubus wurde "in flight" letztendlich vorsichtig vorgeschoben und somit in den rechten Hauptbronchus platziert. Unter Kontrolle des Beatmungsdruckes wurde das Vte auf ca. 220 ml/min gesenkt. In Folge dessen kam es zum Anstieg der SpO2 sowie des etCO2.

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