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Dienstag, 14. Januar 2014

Blutgasanalyse Beispiel 001

Bei Übernahme eines Patienten auf der ICU nach Herzinfarkt mit kardiogenem Schock finden Sie folgende Blutgasanalyse vor. Welche Schlüsse ziehen Sie daraus, wie würden Sie korrektiv eingreifen?

pH       7.156
pCO2    66.7
pO2       93.1
HCO     23.0
BE         -7.1

Na       135.3
Ka           6.7
Cl        105.0

Lac        2.35

Der Patient ist mit folgenden Parametern beatmet: BIPAP, AF 14, Vte 400, PEEP 5, I:E 1:1,5

Kommentare:

  1. So, endlich mal wieder Zeit. ... erstmal zu den Werten: ph ist sehr azidotisch, pco2 viel zu hoch wobei O2 Normwertig ist, HCO3 liegt im Normbereich, BE zu niedrig, Na normwertig, Ka erhöht, Cl normwertig?, Lactat glaube ich leicht erhöht? . Aufgrund der Werte v.a. des hohen CO2, dem PH Wert, dem Normwertigen O2 und dem BE von - 7.1 würde ich auf eine respiratorisch kompensierte, metabolische Azidose tippen. Möglicherweise ANV wg. kard. Schock? Die Beatmungswerte finde ich soweit in Ordnung, mir erscheint jedoch das Vte etwas niedrig. Wenn wir von einem 75kg Menschen ausgehen würde ich dies evtl. auf 450 erhöhen.

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  2. Kombinierte respiratorische/metabolische Azidose (CO2 erhöht, BE erniedrigt).
    Ich würde wie vorgeschlagen das Vte etwas erhöhen (ca. 450 ml) und das I:E Verhältnis auf ca. 1:2 / 1:2,5 erhöhen um dem CO2 Zeit zum Entweichen aus der Lunge zu geben.
    Bei der Berechnung des Vte ist wichtig darauf zu achten dass nicht das tatsächliche Körpergewicht sondern das der Größe des Patienten entsprechende Idealgewicht herangezogen wird.
    Würden sie diesen Patienten Puffern, wenn ja mit was. Was würden Sie in Bezug auf das erhöhte Kalium unternehmen?

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  3. Um Arrythmien präventiv entgegenzuwirken, könnte man zur Membranstabilisierung eine Kalzium (Infusion) verabreichen.

    Zusätzlich würde ich überlegen den Kaliumspiegel mit einer Glucose/ Insulin Infusion zu senken.

    Um den mit 7.156 doch sehr sauren PH Wert zu erhöhen, würde ich Nabi vorschlagen.

    Hat der Pat. bereits einen ZVK? Wenn nicht sollte man dies noch vor dem Transport in Betracht ziehen.

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  4. Welche Auswirkung hat die Gabe von Natriumbicarbonat auf den pCO2 Spiegel? Wie verhält sich der Kaliumwert bei Pufferung?

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  5. Durch NaBi wird Kalium verstärkt in den Zellen aufgenommen -> Kaliumspiegel sinkt; allerdings führt NaBi auch zu einer vermehrten CO2-Freisetzung. TRIS-Puffer vielleicht etwas besser?!
    Oder abwarten ob die Beatmungsoptimierung was gebracht hat.

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  6. Oder besser gefragt...
    Welches Problem steht im Vordergrund und sollte primäres Therapieziel sein?

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  7. Meiner Meinung nach die CO2 Elimination, da es sich hier um eine resp. Azidose handelt, welche vermutlich auch zur Hyperkaliämie geführt hat.

    Wie gesagt, würde erst mal ein bisschen abwarten was die Beatmungsoptimierung gebracht hat. Sollte länger andauernd eine ähnliche Situation bestehen bleiben, könnte man evtl. über pECLA disskutieren, allerdings sehe ich, dass man bei der Beatmung noch ein bisschen was drehen kann bevor man derart invasive Schritte ergreift.

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  8. Der Hintergrund des Fallbeispiels ist der Punkt die Ursachen und nicht die Symptome zu behandeln. Der relativ hohe Kaliumwert dürfte in erster Linie durch die Azidose verursacht sein. Wird primär dieser angegangen und nicht die Azidose, kommt es nach einer Verschiebung des pH-Wertes zu einer Hypokaliämie.
    Grundsätzlich kann davon ausgegangen werden, dass eine Verschiebung des CO2 um 10 mm/Hg den pH-Wert um ca. 0,04 in die entgegengesetzte Richtung sowie damit verbunden das Kalium um ca. 0,8 in die gleiche Richtung verschiebt.
    Es sollte versucht werden die Ursache der metabolischen Azidose anzugehen sowie durch eine Hyperventilation die Abatmung des CO2 zu ermöglichen. Eine Pufferung mit HCO3 führt zur weiteren Freisetzung von CO2 und ist somit eher kontraindiziert. TRIS Puffer dürfte der bessere Lösungsansatz sein.

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